La enorme cantidad de oxígeno y tiempo que absorben los casos relacionados con coyunturas inmediatas deja poca energía para revisar aquellos otros que, a pesar de su importancia, pasan desapercibidos por la atención mediática. Estos casos que podrían calificarse como “políticamente intrascendentes” son la mayoría en la agenda de la Suprema Corte. Pero, más allá de su número y volumen, estos son los asuntos que determinan el actuar de tribunales colegiados, juzgados de distrito y juzgados locales, a la vez que deciden aspectos fundamentales y urgentes de la vida de cientos de personas en el país.
El análisis de estos casos individuales ya sea en tiempo presente o en retrospectiva, es necesario si se pretende entender seriamente el actuar de la Corte como tribunal constitucional. Es decir, si se busca rastrear la genealogía y configuración de tendencias interpretativas, ideologías jurisprudenciales y derroteros intelectuales —así como la puesta en práctica cotidiana de estas categorías y su desarrollo en el tiempo— con el fin de describir qué es lo que hace la Corte cuando interpreta y aplica artículos constitucionales a casos concretos. El amparo en revisión 82/2022 (resuelto por la Primera Sala de la Suprema Corte el 12 de abril de este año) es uno de esos asuntos que, aunque palidece en términos de atención frente a otras cuestiones como la decisión sobre el Plan B, definirá en el futuro inmediato la manera en que tribunales inferiores interpretarán y garantizarán el derecho a la salud.
Los hechos del caso no son complejos: un paciente adulto fue diagnosticado con un cáncer de pulmón etapa IIIB,1 con una recaída ósea y pulmonar, en un Hospital General del IMSS en Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. El tratamiento ordenado por la oncóloga del hospital consistía en quimioterapia, radioterapia y la toma diaria de tabletas de Osimertinib (medicamento utilizado para prevenir la reaparición de un tipo de cáncer de pulmón) durante un año. Para completar su tratamiento, el paciente requería de doce cajas de medicamento que serían suministradas por el hospital a lo largo del año. Sin embargo, el medicamento no fue entregado mes con mes tal como lo ordenaba la receta. En dos ocasiones, el paciente tuvo que comprar el medicamento él mismo. En los meses de febrero a agosto, el paciente había recibido únicamente cuatro cajas, por lo que decidió promover un juicio de amparo.
En su demanda, el paciente exigió que el IMSS garantizara su derecho a la salud y cumpliera con la obligación de entregarle el medicamento mes con mes tal como constaba en la receta, así como en diversas actas administrativas del hospital. También exigió el reembolso del dinero que él mismo utilizó para comprar las cajas de medicamento que faltaban. El juez, sin embargo, sobreseyó el juicio y no entró al fondo del asunto (es decir, no decidió si el IMSS, al no suministrar de forma constante las medicinas, vulneró el derecho a la salud del paciente) debido a que, para el momento en el que correspondía dictar la sentencia, el IMSS probó que ya había asegurado el suministro del medicamento, aunque no de forma suficiente para los meses restantes de tratamiento. En respuesta, el paciente impugnó esta decisión ante el tribunal colegiado y, a su vez, solicitó que fuera la Suprema Corte quien resolviera el caso. La Primera Sala de la Corte, por mayoría de cuatro votos, aceptó la solicitud.
A diferencia del juez del distrito, la Corte consideró que sí se debía resolver el fondo del asunto ya que, tal como lo alegó el paciente, el IMSS no suministró el medicamento de forma regular y constante. El paso siguiente era determinar si ese hecho configuró una vulneración al derecho a la salud tal como lo establece la Constitución mexicana —en sus artículos 1.º y 4.º— junto con otros tratados internacionales de derechos humanos (por ejemplo, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) y el Protocolo Adicional a la Convención Americana Sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (también conocido como Protocolo de San Salvador). La Corte respondió que sí y, para justificar su respuesta, llevó a cabo una síntesis innovadora de las distintas aristas que componen el derecho a la salud a nivel internacional y en la legislación nacional.
La sentencia tomó como ejes rectores de su razonamiento las observaciones generales 3 y 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas. La primera observación general describe el tipo de obligaciones a las que están sujetas los Estados que suscribieron el PIDESC, mientras que la segunda se refiere específicamente al disfrute del mayor nivel posible a la salud y cómo debe garantizarse este derecho. Leyendo las observaciones una junta a la otra, la Corte consideró que los derechos sociales en general, y el derecho a la salud en particular, puede ser garantizado de forma progresiva a lo largo del tiempo. La garantía de este derecho, sin embargo, variará según los contextos económicos de cada Estado y su capacidad de asignar recursos para infraestructura, insumos y, por supuesto, medicamentos y tratamientos para la población en general. Aunque el estándar para garantizar el derecho a la salud debe ser flexible (es decir, debe tomar en cuenta el contexto particular de cada Estado), éste debe sostenerse en dos consideraciones categóricas: en primer lugar, el derecho a la salud no debe garantizarse de forma discriminatoria; en segundo, aunque los recursos económicos de un Estado sean considerablemente menores a los de otro, todo Estado debe demostrar que hizo todo lo posible para destinar la mayor cantidad de recursos posibles a la garantía del derecho. En otras palabras, los Estados miembros del PIDESC tienen el deber de probar que hicieron todo lo posible, sin recurrir a la discriminación, para garantizar el derecho a la salud con los recursos de los que disponen.
La Corte también retomó los estándares desarrollados por la Corte Interamericana de Derechos Humanos (Corte IDH) y su definición del derecho a la salud como “el disfrute del más alto nivel de bienestar físico, mental y social”.2 La Corte IDH ha establecido que la garantía del derecho a la salud incluye dar especial atención a grupos vulnerables y/o marginados y, en particular, que el acceso al nivel más alto posible de salud necesariamente implica el acceso a medicamentos. Sin embargo, es en la sentencia Cuscul Pivaral y otros vs. Guatemala —que la Suprema Corte retoma— donde la Corte IDH explícitamente establece que, cuando el derecho a la salud toma la forma concreta de brindar asistencia y tratamiento médico, el Estado debe garantizar este derecho de forma permanente, oportuna y constante tomando en cuenta el estado de salud del paciente y sus requerimientos médicos y clínicos.
La Suprema Corte, por su cuenta, enlaza los contornos abstractos del derecho internacional a la obligación concreta de un estado nacional; es decir, caracteriza la garantía del derecho al acceso al nivel más alto posible a la salud como una de las obligaciones derivadas del Estado de bienestar y su reconocimiento constitucional. La Corte también define el derecho a la salud como un requisito indispensable para el disfrute de otros derechos e instituye su garantía como una medida de progreso de la justicia social. El tribunal también hace suya la doctrina internacional y, más importante aún, extiende su obligatoriedad a todo el sistema nacional de salud que se compone —de acuerdo con el artículo 5.º de la Ley General de Salud— por las dependencias y entidades de la administración pública, tanto federal como local, y las personas físicas o morales de los sectores social y privado que presten servicios de salud, así como por sus mecanismos de coordinación. En este sentido, la doctrina internacional y de la Suprema Corte sirven como lentes a través de los cuáles debe leerse, en este caso, la Ley del Seguro Social y, en particular, su obligación de otorgar prestaciones en especie (como medicamentos) como parte del seguro de enfermedades.
Terminado este recuento doctrinal, la Corte recurrió a la sencillez del silogismo. Si el estándar internacional exige que los Estados demuestren que otorgaron la mayor cantidad de recursos disponibles para la garantía del derecho a la salud (en este caso, en la forma del suministro constante de un medicamento para el tratamiento del cáncer), las autoridades demandadas (el hospital general y otras unidades administrativas del IMSS) debían probar que hicieron todo lo posible para que el paciente pudiera completar su tratamiento. Por lo que es posible inferir de la sentencia, ninguna de las autoridades demandadas en el juicio de amparo presentó argumentos en este sentido y únicamente sostuvieron su defensa en tecnicismos del juicio de amparo. La Corte concluyó que, al no suministrar el medicamento de forma constante, y tampoco demostrar que todos los recursos institucionales disponibles se destinaron a ese fin, el IMSS vulnera el derecho a la salud del paciente. En consecuencia, ordenó al instituto la entrega ininterrumpida del medicamento (en caso de no poder hacerlo, el instituto debe demostrar que destinó todos los recursos institucionales disponibles a este fin) y el reembolso al paciente por el dinero gastado cuando compró el medicamento por su cuenta.
Los argumentos elaborados por la Corte no son nuevos; éstos ya habían sido planteados en los amparos en revisión 226/2020, 227/2020 y 228/2020. Lo distintivo del amparo en revisión 82/2022 es que éste fue resuelto después de que entró en vigor la última reforma a la Ley de Amparo el 7 de junio de 2021. El artículo 223 de la Ley de Amparo vigente3 establece que, siempre y cuando se aprueben por mayoría de cuatro votos, las razones que justifiquen las decisiones de alguna de las dos salas de la Corte serán precedentes obligatorios “para todas las autoridades jurisdiccionales de la Federación y las entidades federativas”. Por ende, a diferencia de sus antecesores, las definiciones del derecho a la salud esbozadas en el amparo en revisión 82/2022 —el cual fue resuelto por unanimidad de votos— y los principios rectores para su garantía tienen que ser necesariamente aplicados a casos concretos por todos los jueces del país. Esto significa que, por lo menos en un plano de resolución de conflictos mediante jueces y sentencias, no es exagerado decir que la Suprema Corte ha inaugurado una nueva etapa para definir, interpretar y aplicar el derecho al nivel más alto posible de salud.
La calidad de una sentencia se mide por su capacidad de resolver un problema concreto, pero también por las nuevas preguntas que surgen de ella. Las limitaciones del juicio de amparo impiden que las y los jueces puedan ensayar nuevas formas de definir el derecho a la salud y su garantía. Por ejemplo, quedará para el futuro definir si las empresas farmacéuticas encargadas de elaborar y distribuir el medicamento para el tratamiento contra el cáncer también forman parte del sistema nacional de salud y, por ende, si pueden ser consideradas como autoridades responsables para el juicio de amparo4. O, por otro lado, si las doctrinas y teorías sobre el respeto y garantía de derechos humanos no frente al Estado, sino entre particulares, puede regular la relación de subordinación que existe entre farmacéuticas y pacientes. En otras palabras, existe aún un amplio campo constitucional y legal para explorar nuevas formas de describir la relación entre libre mercado, Estado y pacientes desde la perspectiva del derecho a la salud.
Finalmente, la definición tan abstracta del derecho a la salud en el ámbito internacional —excesivamente anclada, además, a una concepción individualista de los derechos— impide ver este como un punto nodal para explorar la relación entre el derecho y la economía política. El derecho a la salud y su garantía se sostiene en un entramado económico decidido políticamente y cuyos contornos son definidos jurídicamente. Abordar la definición del derecho a la salud desde una perspectiva de economía política permitirá a las y los jueces de un futuro (esperemos cercano) definir los alcances de este derecho basándose no solamente en abstracciones metafísicas y principios imponderables, sino atendiendo a una realidad material y concreta a la cual se le puede tomar el pulso.
Daniel Quintanilla Castro. Abogado y maestro en derecho. Twitter: @quintaninja.
1 De acuerdo con la propia guía clínica del IMSS, el cáncer pulmonar en etapa IIIB implica un 26% de sobrevida a cinco años.
2 Caso Hernández Vs. Argentina. Excepción Preliminar, Fondo, Reparaciones y Costas. Sentencia de 22 de noviembre de 2019. Serie C No. 395., párr. 71.
3 Artículo 223. Las razones que justifiquen las decisiones contenidas en las sentencias que dicten las salas de la Suprema Corte de Justicia de la Nación, constituyen precedentes obligatorios para todas las autoridades jurisdiccionales de la Federación y de las entidades federativas cuando sean tomadas por mayoría de cuatro votos. Las cuestiones de hecho o de derecho que no sean necesarias para justificar la decisión no serán obligatorias
4 La sentencia menciona en dos ocasiones que las autoridades demandadas explicaron que la escasez de medicamento se debía a que éste no había sido distribuido por la farmaceútica.