La objeción de conciencia en la Suprema Corte

El 11 de mayo de 2018 se publicó en el Diario Oficial de la Federación una adición a la Ley General de Salud (LGS) que introduce la figura de la objeción de conciencia en el sector salud (artículo 10 bis). Sin embargo, en junio de ese año, la Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) promovió una acción de inconstitucionalidad ante la Suprema Corte de Justicia de la Nación (SCJN) por considerar que esta adición vulnera el derecho a la protección de la salud de la población, así como otros derechos garantizados en la Constitución. La SCJN está discutiendo estos días la constitucionalidad justo de esta modificación.

El artículo establece que el personal médico y de enfermería podrá objetar en conciencia y no prestar servicios que establece la ley, salvo en casos de urgencias médicas en que esté en riesgo la vida del paciente. De no hacerlo así, se incurrirá en la causal de responsabilidad profesional; en casos que no sean de urgencia no derivará en ningún tipo de discriminación laboral. Queremos argumentar que la manera como ha sido introducida la objeción de conciencia en la ley es inapropiada, ya que carece de sustento ético y genera problemáticas serias que contravienen derechos protegidos constitucionalmente.

Ilustración: David e Izak Peón

1) La objeción de conciencia no constituye un derecho absoluto

Entendemos por objeción de conciencia en la medicina la negativa del personal médico y de enfermería a realizar ciertos servicios o a tomar parte en actividades científica y legalmente aceptadas, que se encuentran dentro del ámbito de su competencia, aduciendo la trasgresión que dicho acto hace a su libertad de convicciones éticas, de conciencia o de religión.

La objeción de conciencia puede, en algunas circunstancias específicas, basarse en el derecho fundamental de los individuos a desarrollar sus propias convicciones éticas, de conciencia y de religión establecidas en la Constitución, así como en la Declaración Universal de los Derechos Humanos. La objeción de conciencia no puede ser un derecho general y menos aún absoluto, ya que existen límites éticos y legales que restringen su alcance, ámbito y formas de ejercicio, para evitar el abuso que, consciente o inconscientemente, pudiera constituir una interferencia o violación injustificada a otros derechos también establecidos y protegidos por la ley. En el ámbito sanitario resulta evidente que lo que se genera es un grave riesgo de interferir con el derecho de las personas al máximo nivel posible de atención de la salud.

El principal problema de la modificación es que considera la objeción de conciencia como un derecho absoluto, desde una perspectiva que se ha llamado “absolutismo de la conciencia”, según la cual un proveedor de atención médica tiene derecho a no realizar ninguna acción contraria a su conciencia bajo cualquier circunstancia. Este absolutismo es insostenible por múltiples razones.

Nuestra legislación puede reconocer la posibilidad de ejercer la objeción de conciencia, pero no darle el carácter de un derecho absoluto, es decir, a imponerlo sobre los derechos de terceras personas y así anularlos. Entre ellos están el derecho a la protección de la salud, a la no discriminación, y a la igualdad, entre los más relevantes. La manifestación de la libertad de convicciones éticas, conciencia y religión, a través de la objeción de conciencia, debe ser, por eso, un derecho restringido y condicionado contextualmente.

El absolutismo de la conciencia no se sostiene porque está basado en el supuesto de que hay derechos absolutos. Como lo ha afirmado en repetidas ocasiones la SCJN, nuestra Constitución no reconoce derechos absolutos, es decir, no reconoce derechos que de manera a priori anulen cualquier otro derecho. Por eso, la objeción de conciencia no debe ser reconocida como un derecho absoluto, cuya única restricción sea el caso extremo de una situación de urgencia o que ponga en riesgo la vida del paciente.

Adicionalmente, el reconocimiento que hace el artículo 10 bis de la objeción de conciencia no es proporcional, al no prever los efectos negativos sobre otros derechos humanos reconocidos en la Constitución y en tratados internacionales, lo cual torna la ley que lo reconoce como inconstitucional. La SCJN ha establecido jurisprudencia donde aparece el criterio de proporcionalidad, precisamente en los casos donde se legisla restringiendo un derecho fundamental. En el caso que estamos discutiendo se reconoce un derecho a la objeción de conciencia, pero este reconocimiento, en términos absolutos, implica necesariamente restringir o poner en riesgo otros derechos, por lo que el criterio de proporcionalidad es relevante.

Por otro lado, la introducción del artículo 10 bis en la ley fue seriamente cuestionado en las “Observaciones al noveno reporte periódico sobre México” del Comité para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación Contra las Mujeres (CEDAW, por sus siglas en inglés) de la ONU, en su reunión de julio de 2018. En sus comentarios al reporte del gobierno de México, menciona que la introducción de la objeción de conciencia “puede generar barreras para el acceso de las mujeres a un aborto seguro y a anticoncepción de emergencia, especialmente en áreas rurales y remotas”. La CEDAW recomienda que la objeción de conciencia sea considerada “siempre y cuando no ponga la vida de la madre en riesgo y que no impida el acceso de mujeres y niñas a un aborto seguro; y asegure que en tales casos mujeres y niñas sean referidas a otro proveedor apropiado”.

2) Contexto mexicano

Una implicación grave de la modificación al artículo 10 bis es que de manera indirecta genera una presión laboral seria en el sistema de salud, el cual, de por sí, se encuentra por debajo de las recomendaciones internacionales en cuanto a profesionales de la salud y, derivado de esta modificación modificación legal, ahora supondría que las instituciones de salud dividan a su menguado personal en objetores y no objetores. Si bien la ley no especifica que las autoridades sanitarias tengan la obligación de contar, en todas las instalaciones de atención médica, con personal no objetor que atienda a los pacientes, es un hecho que implica una verdadera necesidad para poder mantener un nivel aceptable de provisión de servicios.

Esto es particularmente importante en el contexto mexicano. Por un lado, un reporte publicado en The Lancet muestra que México se encuentra en el poco deseable lugar 126 de 195 países en cuanto a su calificación en el Índice de Calidad y Acceso a la Salud. Por otro lado, nuestro país no cuenta con el suficiente personal médico que cubra las necesidades de salud de toda la población. Por ejemplo, un estudio realizado por la Joint Learning Initiative en 2004 afirma que los países con menos de 2.5 profesionales de la salud por cada 1000 habitantes (contando sólo médicos, enfermeras y parteras) no alcanzan una tasa de cobertura del 80% para los partos realizados. Esto tiene graves consecuencias en términos de morbilidad y mortalidad materna. Según datos de 2014 de la OCDE, en México hay 2.2 médicos por cada 1000 habitantes (los países europeos tienen un promedio de 3.06), y el 50% no tiene especialidad. Este nivel de cobertura médica muestra que, además de la atención en maternidad, muchos otros servicios médicos son deficitarios, lo que implica ya un riesgo en el tratamiento de muchos padecimientos. De todos los médicos, el 44.1% están distribuidos en los cinco estados más ricos del país (Ciudad de México, Estado de México, Jalisco, Veracruz y Nuevo León); el resto está en los 27 estados restantes, donde hay muchas comunidades rurales que no cuentan con médicos. Es muy probable que, si se reconoce sin restricciones la objeción de conciencia en todo el país, no habrá suficiente personal para realizar muchas acciones y procedimientos que los médicos objetores se negarían a realizar por considerar que lastiman sus principios morales. Entre estos se encuentran aquellas acciones asociadas con la salud reproductiva de las mujeres (anticoncepción convencional, anticoncepción de emergencia y terminación del embarazo).

3) Restricciones a la objeción de conciencia

Los ciudadanos de nuestro país están protegidos en cuanto a su acceso a la salud y la SCJN se ha pronunciado al respecto de la mayor atención de la salud posible. Cualquier mención del ejercicio de la objeción de conciencia en la medicina debe introducir restricciones que lo condicionen con objeto de proteger el derecho a la mayor calidad de atención de la salud posible. Esto es especialmente relevante en áreas rurales de nuestro país donde el acceso a la salud está de por sí comprometido, dejando a los pacientes en mayor vulnerabilidad. Esto justifica considerar las restricciones y condiciones especiales que deben exigirse ante cualquier ejercicio pretendido de la objeción de conciencia en el sistema médico. Consideramos como mínimo la presencia de las siguientes:

a) Restricciones jurídicas, éticas y profesionales

Hay restricciones éticas a la objeción de conciencia: debe estar restringida por las obligaciones profesionales a las que se han comprometido los médicos (y que todas las asociaciones médicas reconocen), como son la de respetar la autonomía y dignidad de los pacientes (por ejemplo, a través del consentimiento informado), la abstención de cualquier forma de discriminación, la de promoción de la salud y el bienestar de los pacientes, así como la provisión de la mejor atención médica posible basada en la mejor evidencia científica disponible. Habrá ocasiones en las que deba restringirse el ejercicio de la objeción de conciencia porque ésta sea discriminatoria frente a una determinada clase de personas (por ejemplo, pacientes homosexuales), de lo contrario, se estaría vulnerando el derecho a la no discriminación, reconocido en la Constitución.

b) Restricciones para evitar consecuencias para la salud de los pacientes

La objeción de conciencia deberá prohibirse cuando la objeción de un médico pueda tener consecuencias graves para la salud y el bienestar futuro de un paciente; como son los casos de abortos legalmente reconocidos en la mayor parte de los códigos penales de nuestro país (por malformaciones genéticas o congénitas, violación o riesgo de la vida de la madre) que algunos médicos pueden advertir incompatibles con sus principios morales. Esto vulnera el derecho a la protección de la salud. Sobre todo, para proteger el derecho legalmente reconocido a interrumpir voluntariamente un embarazo, que está reconocido por las legislaciones de Ciudad de México, Oaxaca, Hidalgo y Veracruz, y que la SCJN reconoció en su fallo del 7 de septiembre pasado, en el que declaró la inconstitucionalidad de la criminalización del aborto en el país.

c) Restricciones relativas a la suficiencia de personal

Se puede también restringir la objeción de conciencia a un médico si el hospital no cuenta con suficiente personal no objetor para realizar un procedimiento del que dependa la salud o la vida de un paciente. Si el Estado no puede garantizar la presencia de personal médico no objetor en lugares donde haya objetores, entonces se debe restringir el ejercicio de la objeción de conciencia, para que éste no constituya una obstrucción al ejercicio del derecho a la protección de la salud de terceros. Al respecto, es útil mencionar el fallo de la SCJN, en su resolución del amparo en revisión 1170/2017, que ha señalado la obligación de las autoridades sanitarias de tratar las solicitudes de aborto por violación como casos urgentes, y ha advertido que negar a la mujer una atención inmediata en esta situación constituye una violación grave a los derechos, que coloca a la paciente en una situación de vulnerabilidad suficiente para reconocerle el carácter de víctima. De lo anterior se desprende la imposibilidad de aducir la falta de personal no objetor para negar el servicio de aborto legal, especialmente cuando el embarazo resulta de una violación sexual.

d) Obligación de referir a otro médico no objetor

El artículo 10 bis no señala que los objetores de conciencia tengan la obligación de referir al paciente a un médico no objetor de conciencia de manera inmediata. Cualquier consideración sobre objeción de conciencia debe especificar condicionamientos para su ejercicio. Esto debe quedar claramente especificado, porque el personal médico y de enfermería puede encontrar objetable referir al paciente a un médico no objetor si considera que hacerlo lo convertiría en “cómplice” en la realización de la acción que objeta. Sin embargo, en un escenario de carencia de personal sanitario, como el que impera en muchas poblaciones de nuestro país, si el objetor es la única persona que sabe a quién puede referirse al paciente y no provee la información, entonces esto puede tener graves consecuencias para la salud del paciente. Asimismo, cualquier consideración sobre objeción de conciencia debe impedir que interfiera con el acceso adecuado a la atención de la salud.

e) Restricciones relativas a un concepto ampliado de “urgencia médica”

Se entiende por urgencia médica “la aparición fortuita (imprevista o inesperada) en cualquier lugar o actividad de un problema de causa diversa y gravedad variable que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su familia”. Es importante el detalle de la “gravedad variable”, ya que una situación urgente puede no constituir una emergencia que ponga en riesgo la vida del paciente como tal (por ejemplo, una hemorragia); sin embargo, constituye algo que amerita atención expedita ya que la situación puede modificarse rápidamente en poco tiempo (por ejemplo, el uso de la anticoncepción de emergencia está limitada a las siguientes 48 horas que siguen a una violación, después de esto su utilidad desaparece). Esto es particularmente relevante si pensamos en la cantidad de casos de mujeres que recientemente han dado a luz afuera de los hospitales públicos en México o de pacientes que han muerto porque el personal médico consideró que su caso no constituía una urgencia médica. O bien en casos en que es necesario certificar la presencia de criterios encefálicos para declarar la pérdida de la vida y considerar la posibilidad de la donación de órganos y que a primera vista parecería una situación carente de urgencia médica para el paciente que sufre el diagnóstico final, pero cuyo retraso implica el riesgo de caer en paro cardíaco, con lo que se pierde la oportunidad de la donación pretendida (véase más adelante).

f) Condicionamiento a la existencia de un registro de objetores

El reconocimiento de la objeción de conciencia debe implicar que el personal médico se manifieste como objetor de conciencia mediante una declaración expresa y previa estableciendo los actos médicos que objeta. Esto persigue fines éticos similares a lo que se busca con las declaraciones de conflicto de interés existentes en otros ámbitos. En el artículo 10 bis no se prevé un registro de objetores, ni la forma en que se considerará que alguien es objetor. La modificación a la LGS no señala si la Secretaría de Salud o los centros de salud deberán poseer un registro actualizado de quiénes son objetores de conciencia, para así facilitar el funcionamiento de la institución. El personal de salud debe declarar su objeción de conciencia con anticipación (al empezar a trabajar en la institución o bien cuando se instrumenta un determinado programa) por medio de un formato y no, por ejemplo, de manera verbal cuando se requiera realizar un procedimiento. No hacerlo podría obstaculizar la provisión de servicios de salud, vulnerando con ello el derecho a la protección de la salud de muchos pacientes.

g) Condicionamiento de respetar el Estado laico

Vivimos en una República laica y bajo el principio histórico de separación del Estado y las iglesias (artículos 40 y 130 de nuestra Constitución). El reconocimiento del derecho del personal de salud a objetar, de acuerdo con su conciencia en determinadas circunstancias, no debe vulnerar ninguno de esos principios constitucionales. Por lo mismo, el reconocimiento del derecho del personal de salud a objetar en determinadas circunstancias no debe vulnerar el carácter laico del Estado mexicano. Si bien es cierto que los médicos son titulares, como cualquier otra persona, del derecho a la libertad de conciencia, de convicciones éticas y de religión, también son sujetos de determinadas obligaciones en su calidad de servidores públicos. Así las cosas, la expresión de sus escrúpulos religiosos no debe tener como consecuencia la imposición a toda la sociedad de una particular visión del mundo. En este sentido, el Estado laico tiene precisamente como propósito la organización de un marco político-jurídico que permita la coexistencia y el igual respeto de todas las convicciones fundamentales, ya sea religiosas, éticas o filosóficas, que se expresan en la sociedad.

4) Ámbitos donde la objeción puede ser problemática

No hay que pensar que los problemas relacionados con la salud reproductiva de las mujeres son la única situación que genera escrúpulos morales, las situaciones al final de la vida constituyen una problemática cada vez más importante y frecuente en nuestra sociedad.

Otro ejemplo en esta área es el caso establecido en relación a la no aceptación de la definición de terminación de la vida por criterios encefálicos. En efecto, un concepto que es primordial para los programas de trasplante de órganos a nivel mundial (por permitir la ablación de órganos y tejidos para tal fin a partir de donadores fallecidos por criterios encefálicos) desde hace más de 60 años a nivel internacional y más de 30 en nuestro país, se encuentra en grave riesgo por el cuestionamiento moral del concepto de muerte por criterios encefálicos a nivel internacional. En nuestro país esto ha tenido resonancia desde mucho antes de la publicación del artículo 10 bis en la LGS. Es conocido el caso de un hospital de trauma en el área metropolitana de Ciudad de México donde, al detectar la casi nula procuración de órganos para trasplante (siendo el trauma la causa más frecuente de pérdida de la vida por criterios encefálicos), se encontró que el grupo de médicos encargados de certificar la pérdida de la vida por criterios encefálicos en dicho hospital aducía “objeción de conciencia” por encontrar incompatibilidad moral con ese concepto y sus creencias personales.

Otras situaciones al final de la vida tienen implicaciones delicadas en la práctica médica cotidiana y seguramente sufrirán interferencia por parte de profesionales médicos y de enfermería, quienes, en vez de aprender y capacitarse en conceptos prácticos de futilidad terapéutica, derecho a rechazo de tratamiento y limitación del esfuerzo terapéutico (conceptos válidos médica, ética y legalmente en la actualidad nacional e internacional), preferirán “defender” sus escrúpulos morales mediante el ejercicio absoluto de la objeción de conciencia en detrimento de las necesidades clínicas de sus pacientes contraviniendo ordenamientos de la misma LGS en tanto la atención y provisión de cuidados paliativos e incumplirán con los objetivos de la medicina establecidos por la OMS.

Por lo anterior, es claro que el artículo 10 bis introducido recientemente a la LGS, e impugnado por la demanda de inconstitucionalidad de la CNDH, provee de una justificación legal para que profesionales de la medicina y la enfermería puedan incumplir los deberes profesionales que la sociedad espera de ellos, establecidos por la misma ley. Estos deberes a los que el artículo 10 bis les concede el derecho a incumplir son obligaciones indiscutibles, adquiridas voluntariamente al solicitar su ingreso y ser admitidos a sus gremios profesionales, por lo que al incumplirlas traicionan los objetivos de la medicina y trasgreden los preceptos éticos que fundamentan la confianza que la sociedad otorga, de manera genérica, a la actividad médica profesional.

5) Consideraciones finales

La reforma vulnera de manera desproporcionada el derecho a la salud y a otros derechos vinculados a éste, al ser desatendidos por un miembro del personal médico o de enfermería objetor y no hubiera un no objetor que lo atendiera. Afecta en particular el derecho a la salud de las personas más desprotegidas, de la población más pobre del país que no cuente con los medios para buscar y pagar un servicio médico en el que no haya objetores, que en ocasiones no existe o puede encontrarse lejos de su comunidad. Así, se vulnera el derecho a la salud de gente que no pueda pagar su traslado a una población donde haya personal de salud no objetor y, por ello, esta reforma puede acentuar desigualdades sociales y vulnerar el derecho a la igualdad. Por estos motivos, hacemos patente nuestra profunda preocupación y pensamos que esta modificación debe declararse inconstitucional.

Juan Antonio Cruz Parcero. Investigador del Instituto de Investigaciones Filosóficas de la UNAM  y miembro del Colegio de Bioética.

Gustavo Ortiz Millán. Investigador del Instituto de Investigaciones Filosóficas de la UNAM  y miembro del Colegio de Bioética.

Patricio Santillán-Doherty. Director Médico del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y miembro del Colegio de Bioética.